par Serge Braudo
Conseiller honoraire à la Cour d'appel de Versailles
Cass. civ. 2, 10 novembre 2011, 10-20516
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Cour de cassation, 2ème chambre civile
10 novembre 2011, 10-20.516
Cette décision est visée dans la définition :
Sécurité sociale
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris, 21 janvier 2010), rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aube (la caisse) a réclamé à M. X..., médecin ophtalmologue, le remboursement d'un indu correspondant à un cumul de facturation portant sur des actes d'angiographie de l'oeil et de rétinographie pratiqués au cours d'une même séance ; que M. X... a saisi une juridiction de sécurité sociale d'un recours ;
Attendu que M. X... fait grief au jugement de le condamner au paiement d'une certaine somme, alors, selon le moyen, que si, pour les actes techniques médicaux, chaque libellé de la classification commune des actes médicaux décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'intervention ou d'examen, conformément aux données acquises de la science, et que s'il est impossible de tarifer dans le même temps l'association entre un acte incluant un autre acte et ce dernier, la rétinographie ne constitue pas un geste nécessaire à la réalisation de l'angiographie dans le même temps d'intervention ou d'examen et peut, dès lors, donner lieu à une cotation distincte de cette dernière ; qu'en décidant néanmoins que la rétinographie constitue un temps élémentaire obligé de l'angiographie de l'oeil, afin d'en déduire qu'elle ne peut être facturée en sus de cette dernière, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie en ses articles I-6 et I-12 du livre premier, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que le jugement, après avoir rappelé que M. X... facture au cours de la même séance un acte EBQF 004 (A1) correspondant à une angiographie de l'oeil et un acte BGQP 007 (A2) concernant une rétinographie, retient que selon l'article 1-6 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM), pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'intervention ou d'examen, conformément aux données acquises de la science et descriptif de l'acte dans la liste, qu'aux termes de l'article 1-12 des mêmes dispositions, relatif aux règles d'incompatibilités, les règles de construction des actes techniques médicaux de la CCAM. entraînent un certain nombre d'incompatibilités des actes entre eux, et qu'il est impossible de tarifer dans le même temps l'association entre un acte incluant un autre acte et ce dernier ;
Que le tribunal a pu en déduire que l'acte de rétinographie étant inclus dans l'acte global d'angiographie de l'oeil, l'association des actes EBQF004 et BGQP007 était incompatible dès lors que le second constituait un temps élémentaire obligé du premier, et qu'il ne pouvait pas être facturé en plus ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix novembre deux mille onze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt
Moyen produit par la SCP Richard, avocat aux Conseils pour M. X...
IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'avoir débouté le Docteur X... de sa demande tendant à voir annuler la décision de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Aube, mettant à sa charge le paiement d'une somme de 419,85 euros, et de l'avoir condamné au paiement de ladite somme ;
AUX MOTIFS QU'il est constant que le Docteur X... facture au cours de la même séance un acte EBQF 004 (A1) correspondant à une angiographie de l'oeil avec un acte GBQP 007 (A2) concernant une rétinographie, alors même que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie soutient que cet acte ne peut être facturé en sus de l'acte global dont il fait partie intégrante ; que selon les dispositions de l'article 1-6 des dispositions générales de la C.C.A.M., «pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'intervention ou d'examen, conformément aux données acquises de la science et descriptif de l'acte dans la liste... C'est-à-dire que l'acte, ainsi caractérisé, inclut implicitement tous les temps obligés qui concourent habituellement à son achèvement. Son libellé recouvre toutes les variantes de l'acte décrit quand celles-ci n'ont pas été individualisées par des libellés spécifiques. La référence aux données acquises de la science a pour conséquence que le contenu d'un acte est défini pour concorder avec les règles en vigueur» ; qu'aux termes de l'article 1-12 des mêmes dispositions, relatif aux règles d'incompatibilité «les règles de constructions des actes techniques médicaux de la C.C.A.M. entraînent un certain nombre d'incompatibilités des actes entre eux ; que celles-ci sont valables quel que soit le nombre d'intervenants. II est impossible de tarifer dans le même temps l'association entre un acte incluant un autre acte et ce dernier» ; qu'en application de ces textes, le pôle nomenclature de la C.N.A.M.T.S. considère que l'association de l'acte EBQF004 et BGQP007 est incompatible, dès lors que le second constitue un temps élémentaire obligé du premier et ne peut donc être facturé en sus de l'acte global dont il fait partie intégrante ; qu'au surplus, l'encyclopédie médico-chirurgicale dans «technique et interprétation de l'angiographie - ophtalmologie référence 21-045-A-10» précise que la rétinographie fait partie du temps opératoire de l'acte d'angiographie en ces termes : «le rétinographe est équipé de deux sorties permettant le branchement simultané de deux appareils photographiques. Dans le cas contraire, il faut changer les appareils en cours de séquence. L'utilisation de deux appareils est rendue nécessaire par la réalisation au cours du même examen, de l'angiographie à la fluorescéine sur un film noir et blanc, d'une part, et de rétinographies en couleurs, d'autre part ; l'examen débute par des photographies en lumière verte, rouge et bleue du fond d'oeil, ainsi que d'éventuels clichés en autofluorescence ; après injection de la fluorescéine, dès l'apparition du colorant au fond d'oeil, plusieurs photographies sont prises à un intervalle de 1,5 à 2 secondes ; cinq à six clichés précoces sont donc pris sur l'oeil initial, des clichés précoces de l'autre oeil sont pris immédiatement après. L'examen des périphéries peut être documenté par la prise de clichés photographiques ; après cette phase initiale, qui dure en règle générale 1 à 2 minutes, il est possible de prendre les rétinographies en couleurs. Des clichés tardifs seront pris plus tard, en règle 5 minutes après l'injection. Des circonstances particulières (recherche d'un oedème maculaire cystoïde en particulier) peuvent amener à prendre des clichés plus tardifs à 10, 15 voire 30 minutes après l'injection. Les photographies du segment postérieur de l'oeil, réalisées au cours des angiographies à la fluorescéine apparaissent donc comme des temps élémentaires habituels ou obligatoires concourant à la réalisation de l'exploration du segment postérieur de l'oeil par une angiographie à la fluorescéine » ; que le fait que les deux actes soient listés dans des chapitres différents de la C.C.A.M. est sans intérêt au regard de ce qui précède ; qu'au demeurant, le Docteur X... reconnaît dans ses écritures, quelles que soient par ailleurs la teneur des enseignements donnés et des discussions techniques à ce sujet, «que les indications distinctes des deux actes d'exploration peuvent être liées de même que les interprétations » ; qu'il y a donc lieu de déclarer le Docteur X... mal fondé en son recours ;
ALORS QUE si, pour les actes techniques médicaux, chaque libellé de la Classification Commune des Actes Médicaux décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'intervention ou d'examen, conformément aux données acquises de la science, et que s'il est impossible de tarifer dans le même temps l'association entre un acte incluant un autre acte et ce dernier, la rétinographie ne constitue pas un geste nécessaire à la réalisation de l'angiographie dans le même temps d'intervention ou d'examen et peut, dès lors, donner lieu à une cotation distincte de cette dernière ; qu'en décidant néanmoins que la rétinographie constitue un temps élémentaire obligé de l'angiographie de l'oeil, afin d'en déduire qu'elle ne peut être facturée en sus de cette dernière, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles L 162-1-7 du Code de la sécurité sociale et la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie en ses articles I-6 et I-12 du Livre premier, ensemble l'article L 133-4 du Code de la sécurité sociale.
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Cette décision est visée dans la définition :
Sécurité sociale
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